Cuestionario de datos médicos

CUESTIONARIO DE DATOS MÉDICOS Nombre y apellidos:                                                              Fecha de contestación del cuestionario: Fecha de nacimiento:                                                   Edad: Sexo: Seguro médico que posees y centro médico de urgencia que te corresponde: En caso de accidente avisar a:             Nombre y apellidos y teléfonos Peso _____Kg.  Estatura: _______ cm Grupo sanguíneo y Rh: _______ Test de Ruffier-Dickson: P____ P1______ P2______  IR ______ IRF ______ Resultados de la revisión médica de este año (sí no se ha realizado, poner que no se ha realizado) Lesiones, defectos y enfermedades (sí no tienes nada pon: no tengo nada; en este apartado debes ser ayudado por tus padres o tutores o médicos) Medicamentos que tomo habitualmente (sí no tomas nada pon: no tomo nada; en este apartado debes ser ayudado por tus padres o tutores o médico) Necesidad de revisiones médicas, frecuencia y especialidad: Aparatos ortopédicos que utilizo (gafas, lentes de contacto, audífonos, fajas ortopédicas, plantillas, muñequeras, tobilleras, rodilleras, etc): Si tengo alguna lesión, defecto o enfermedad que actividades físicas puedo hacer y cuales no (en este apartado debe ayudarte tu médico): Nota importante: Todos estos datos son confidenciales y sólo se utilizarán para la asignatura de Educación Física durante este curso, después se destruirán las encuestas y se eliminarán vuestros datos.