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Cuestionario de datos médicos

CUESTIONARIO DE DATOS MÉDICOS
Nombre y apellidos:                                                             
Fecha de contestación del cuestionario:
Fecha de nacimiento:                                                   Edad:
Sexo:
  1. Seguro médico que posees y centro médico de urgencia que te corresponde:

  1. En caso de accidente avisar a:
            Nombre y apellidos y teléfonos

  1. Peso _____Kg.  Estatura: _______ cm

Grupo sanguíneo y Rh: _______


  1. Test de Ruffier-Dickson: P____ P1______ P2______  IR ______ IRF ______
  1. Resultados de la revisión médica de este año (sí no se ha realizado, poner que no se ha realizado)


  1. Lesiones, defectos y enfermedades (sí no tienes nada pon: no tengo nada; en este apartado debes ser ayudado por tus padres o tutores o médicos)

  1. Medicamentos que tomo habitualmente (sí no tomas nada pon: no tomo nada; en este apartado debes ser ayudado por tus padres o tutores o médico)

  1. Necesidad de revisiones médicas, frecuencia y especialidad:

  1. Aparatos ortopédicos que utilizo (gafas, lentes de contacto, audífonos, fajas ortopédicas, plantillas, muñequeras, tobilleras, rodilleras, etc):


  1. Si tengo alguna lesión, defecto o enfermedad que actividades físicas puedo hacer y cuales no (en este apartado debe ayudarte tu médico):

Nota importante: Todos estos datos son confidenciales y sólo se utilizarán para la asignatura de Educación Física durante este curso, después se destruirán las encuestas y se eliminarán vuestros datos.

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